2024년 건강보험 본인부담상한제 환급 : 조회 및 신청방법

개인별로 의료비 부담 상한액이 있다는 것 알고 계셨나요? 그리고 그 상한액을 초과하면, 건강보험에서 초과분만큼 환급해줍니다.

2024년 의료비 본인부담상한제 환급에 대해서 알아보겠습니다.

8월부터 본인부담상한제 사후환급이 시작됩니다

 

1. 본인부담상한제란?

우리나라는 건강보험이 잘 되어있다고 하죠. 개인이 질병이나 부상으로 과도한 경제적 부담을 지지 않도록, 사회보험으로써 제도를 마련해놓은 것입니다.

 

이를 통해, 보통 개인이 부담하는 의료비는 실제 의료비의 10~60% 수준입니다.(시행령 별표 2)

 

이 뿐 아니라, 본인부담금의 연간 상한액도 정해놓았습니다. 상한액을 초과하는 의료비는 건강보험공단에서 부담하도록 한 것인데요.(법 제44조 제2항)

 

본인부담액상한은 매년 조금씩 달라지며, 건강보험공단에서는 그 상한액을 초과하는 의료비에 대해서 개인에게 환급하여 줍니다.

2. 의료비 환급 기준

본인부담상한제에 따른 의료비 환급기준은, 매년 1)상한액 기준과 개인의 2)소득 수준에 따라 달라집니다.

 

자신의 보험료 구간에 해당하는 상한액을 초과하는 경우, 의료비를 돌려받을 수 있습니다.

 

다만 비급여항목, 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 등은 제외됩니다.

1) 상한액 기준

상한액은 개인의 소득(보험료) 수준에 따라, 총 10개 구간(분위)으로 나눠 연단위로 적용합니다.

 

또한, 매년 상한액은 전년도 상한액에서 물가상승률을 반영하여 결정됩니다.(시행령 별표 3)

 

이는 매년 1월 건강보험공단에서 공지하며, 올해 기준은 아래와 같습니다.

 

2024년 본인부담상한액 안내

2024년도 본인부담상한액 안내 | 국민건강보험

2) 개인 소득수준

위 표에서 보면, 보험료 분위별로 상한액이 달라지는데요.

 

개인의 소득에 따라 정해지는 보험료를 통해, 소득수준을 10개 구간으로 나눠 적용한 것입니다.

 

이는 매년 4~5월경 보건복지부 공시를 통해 전년도 분위가 결정되며, 올해 발표된 23년 보험료 구간은 아래와 같습니다.(공시 2024-90호)

 

<2023년 분위별 보험료>

	1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
지역	12,840원 이하	19,780원 이하	38,930원 이하	103,580원 이하	142,650원 이하	223,930원 이하	223,930원 초과
직장	56,330원 이하	80,510원 이하	106,750원 이하	154,120원 이하	194,500원 이하	265,900원 이하	265,900원 초과

연도별 분위별 보험료 구간

연도별 분위별 보험료구간 < 본인부담액상한제 < 의료비지원 < 보험급여 < 국민건강보험 < 정책센

3. 의료비 환급방법 및 예시

위 환급기준을 보면, 상한액은 해당연도를 바로 알 수 있지만 소득분위는 전년도까지밖에 알 수가 없죠.

 

이 때문에 환급방법도 사전급여와 사후급여로 나뉘게 됩니다.

1) 사후급여

매년 8월말경 전년도 의료비 부담금을 모두 합산하여, 전년도 보험료 분위(수준)에 따른 상한액을 적용하여 초과분을 돌려줍니다.

2) 사전급여

보험료 분위는 다음연도에 결정되지만, 상한액 기준은 이미 이번연도에 알 수 있죠.

 

그래서 올해 최고(10분위) 상한액인 808만원보다 의료비 부담이 많다면, 다음연도에 돌려받을게 확실해집니다.

 

이 경우에는 의료비를 부담하고 다음해 8월에 돌려받을 필요가 없습니다.

 

병원에서 초과분에 대해 공단으로 별도 청구하니, 본인 부담금이 얼마인지만 알고 계시면 됩니다.

 

다만, 여러 병원이 아닌 한 곳의 병원(요양병원)에서 진료 받고 발생한 본인부담금 총액을 기준으로 합니다.

3) 환급금 예시

① 23년 본인부담금 800만원, 입원 120일 미만, 보험료 8분위

	본인부담금	상한액	환급금
구 분	800만원	414만원	386만원

 

② 24년 본인부담금(산정액) 1,200만원, 입원 120일 초과

	본인부담금 산정액	병원 사전청구	본인부담금 실제액
구 분	1,200만원	150만원	1,050만원

 

4. 환급금 조회 및 신청

환급금 신청은 방문, 전화, 인터넷, 모바일 앱, 팩스, 우편으로 가능합니다.

 

환급 대상인 경우, 건강보험공단에서 8월 경 대상자에게 통지합니다. 동봉된 지급신청서를 기재하여 신청하시면 됩니다.

 

만약 통지서를 받지 못했다면, 건강보험공단에서 환급금 대상자를 조회하여 바로 신청하실 수 있습니다.

 

건강보험 환급금 조회/신청

개인민원업무 목록 < 개인민원 < 민원여기요 | 국민건강보험

 

다만, 본인명의 계좌가 아닌 경우, 지급신청서와 위임장, 신분증, 가족관계증명서 등을 제출하여야 합니다.

 

<본인이 아닌 경우 구비서류>

5. 환급금 환수

만약 건보료 재정산을 통해, 보험료가 변동되어 보험료 해당 분위가 변동되면 이미 지급했던 환급금이 환수될 수 있습니다.

 

또한, 진료받은 사람이 고의 또는 중대과실로 진료를 받은 경우에도 환수될 수 있으니 주의해주세요.

 

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오늘은 건강보험의 본인부담액상한제에 따른 환급에 대해서 알아보았습니다. 

 

의료비 때문에 생계가 어려워지는 것만큼 안타까운 일도 없다고 생각합니다. 

 

환급을 통해 가계 부담을 조금이라도 덜었으면 좋겠습니다. 

 

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